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Transfusion d'unités plaquettaires

Adulte
Spécialité : vasculaire /

Points importants

  • Les plaquettes sont conservées à température ambiante et exposent à un plus grand risque de choc septique en particulier à germe non cryophiles
  • La durée de conservation en banque du sang n'est que de 5 jours ce qui rend la gestion des stocks difficiles
  • Les plaquettes peuvent être transfusées soit en préventif, avant la réalisation d'un geste à risque hémorragique (geste invasif, chirurgie) soit en curatif devant un saignement actif associé à une thrombopénie sévère
  • Le seuil de plaquette suffisant est variable d'une situation à l'autre mais est fréquemment de l'ordre de 50 000/mm3
  • En cas de thrombopénie périphérique, la transfusion de plaquettes est moins efficace et peut même aggraver la pathologie
  • Il existe deux types de produits disponibles en France : le mélange de concentrés plaquettaires standards, issus de plusieurs dons, et le concentré plaquettaire d'aphérèse issu d'un seul donneur grâce à un séparateur de cellules

Indications

  • La transfusion de plaquettes peut être réalisée :
    • de façon préventive en raison d’un risque important de saignement apprécié sur le terrain, le contexte clinique (chirurgie, geste invasif) et le chiffre de plaquettes
    • ou de façon curative pour contrôler un saignement
  • Le chiffre de plaquette du patient rentre toujours en compte dans la décision
  • L’objectif à atteindre varie grandement selon l’indication
  • En cas de thrombopathie (constitutionnelle ou acquise), il peut être nécessaire de transfuser des plaquettes en l’absence de thrombopénie

TRANSFUSION PREVENTIVE

Avant un geste invasif à risque hémorragique

  • Il s’agit donc de transfuser un patient qui ne saigne pas mais se trouve dans une situation à haut risque hémorragique, en particulier en raison de l’indication à un geste invasif. Le taux de plaquettes à atteindre dépend du geste envisagé en l’absence de dysfonction plaquettaire. Le niveau de preuve de ces recommandations et souvent assez faible. Il s’agit souvent d’accord professionnel :
  • Ponction biopsie hépatique : 50 000 plaquettes/mm3
  • Fibroscopie bronchique par voie trans-nasale : 50 000 plaquettes/mm3
  • Fibroscopie digestive avec biopsie : 50 000 plaquettes/mm3
  • Ponction lombaire, rachi-anesthésie : 50 000 plaquettes/mm3
  • Anesthésie péridurale : 80 000 plaquettes/mm3
  • Pose de cathéter : 50 000 plaquette/mm3
  • Césarienne : 50 000 plaquettes/mm3
  • Accouchement par voie basse : 30 000 plaquettes/mm3
  • Thrombopénie gestationnelle à distance de l’accouchement : pas d’indication.
  • Neurochirurgie et ophtalmologique (segment postérieur) : 100 000 plaquettes/mm3
  • Chirurgie en général (digestive, gynécologique, ORL,…) en dehors de gestes superficiels à faible risque : 50 000 plaquettes/mm3

En cas de thrombopénie centrale (hémopathies malignes, aplasie médullaire)

  • Il s’agit, en l’absence d’hémorragie active, de prévenir un risque de saignement spontané ou au moindre choc, pouvant être bénins (hématomes, purpura, épistaxis modéré, ménorragies,…) ou sévères (hémorragie intracrânienne, hémorragie digestive, épistaxis massif, saignement gynécologique important,…)
  • Le risque hémorragique est corrélé au taux de plaquettes. Il apparaît à partir de 40 000 plaquettes/mm3 et est très important en dessous de 5000 plaquettes/mm3. Il faut tenir compte de l’évolutivité de la numération plaquettaire.
  • La transfusion prophylactique doit être limitée autant que possible pour éviter la survenue d’allo-immunisation, particulièrement délétère en cas de nécessité de transfusion itérative, de grossesse future ou de greffe de moelle. Il existe également des considérations économiques et de gestion des stocks.
  • Le taux retenu pour la transfusion prophylactique de plaquettes chez un patient sans facteur de risque associé (métastase cérébrale) est de 10 000 plaquettes/mm3.

 TRANSFUSION CURATIVE DEVANT UN SYNDROME HEMORRAGIQUE

Situation chirurgicale ou traumatologique (chirurgie, obstétrique, hémorragie digestive, plaie, blessure…)

  • Il s’agit classiquement d’un saignement diffus, microvasculaire, résistant au traitement chirurgical ou anormalement important par rapport à l’importance du geste ou du traumatisme
  • Il est logique d’appliquer les seuils proposés dans la transfusion préventive. Ils sont le plus souvent de 50 000 plaquettes/mm3. Ils peuvent être plus élevés dans certaines situations (neurochirurgie, chirurgie cardiaque, neuro-traumatologie)
  • Il est important, parallèlement, de maintenir le taux d’hémoglobine (> 8 g/100 mL car les plaquettes utilisent certains composants érythrocytaires) et de lutter contre l’hypothermie (dysfonction plaquettaire en dessous de 35°C)

Thrombopénie périphérique

  • La transfusion de plaquettes est beaucoup moins efficace car elles sont généralement détruites comme celles du receveur. Cependant, cela peut être inévitable pour passer un cap (hémorragie au cours d’une césarienne en urgence pour Hellp syndrome par exemple) :
    • hypersplénisme : C’est une mauvaise indication (car les plaquettes transfusées sont immédiatement détruites) en dehors d’une hémorragie menaçant le pronostic vital ou pour une splénectomie.
    • CIVD : En cas de complications hémorragique de la CIVD, en contexte chirurgical, obstétrical ou traumatologique essentiellement. En médecine, la CIVD se complique essentiellement de thromboses qui seront aggravées par la transfusion de plaquettes. Les quantités à amener peuvent être élevées, de l’ordre de 2 UP/10 kg de poids.
    • purpura Thrombopénique Immunologique (PTI) : La demi-vie des plaquettes (transfusées ou du receveur) est inversement proportionnelle à la numération plaquettaire. Plus la thrombopénie est profonde, moins la transfusion de plaquettes est efficace. En cas d’hémorragie engageant le pronostic vital (choc hémorragique, hémorragie intra-crânienne), il faut apporter des plaquettes à un rythme élevé (toutes les six heures), en association au traitement étiologique (corticoïdes, immunoglobulines polyvalentes)
    • thrombopénies médicamenteuses immuno-allergiques :
      •   il est conseillé de maintenir le taux de plaquettes > 10 000 plaquettes/mm3
      •   dans le cas particulier des thrombopénies à l’héparine, les plaquettes sont activées par le complexe Ac-héparine et la symptomatologie est essentiellement thrombotique. La transfusion plaquettaire est dangereuse car elle entretient le phénomène. Elle est réservée aux situations avec hémorragie menaçante.
    • micro-angiopathie thrombotique : Le traitement en est avant tout les PFC qui amènent les métallo-protéases déficitaires. La transfusion plaquettaire pourrait aggraver la maladie. Elle n’est donc indiquée qu’en cas de thrombopénie sévère avec syndrome hémorragique menaçant ou pour réaliser un acte invasif (préventif).
    • purpura post-transfusionnel : En cas d’hémorragie menaçante, avec des plaquettes compatibles (généralement dépourvues de l’Ag HPA1a)

Thrombopénie centrale (chimiothérapie, toxique) compliqué de saignement spontané

  • Il est recommandé de transfuser des plaquettes pour obtenir un taux de plaquettes > 20 000/mm3. En cas de saignement menaçant (AVC) ou persistant, il est recommandé de transfuser pour obtenir un taux de plaquettes > 50 000/mm3.

Thrombopénies liées à l’infection par le VIH

  • En cas de d’hémorragie menaçante

CAS PARTICULIER DES THROMBOPENIES CONSTITUTIONNELLES

  • La numération plaquettaire est normale. Le temps de saignement et le PFA (platelet functionnal activity) sont fréquemment utilisés mais sont peu prédictifs du saignement per-opératoire.
  • La prédiction du risque repose beaucoup sur l’interrogatoire.
  • Ces patients étant transfusés de façon itérative, il faut les transfuser en CPA phénotypés.

CAS PARTICULIER DES THROPMBOPATHIES ACQUISES MEDICAMENTEUSES

  • Beaucoup de traitements induisent une thrombopathie réversible (AINS) ou irréversible (aspirine, ticlopidine, clopidogrel)
  • En situation d’urgence, le médicament est généralement présent dans le plasma donc de toute façon actif
  • Les plaquettes transfusées seront également inhibées. Dans le cas des inhibiteurs réversibles, l’apport de plaquettes, en augmentant les cibles, diminue le pourcentage de récepteurs bloqués
  • Elle n’est pas recommandée en préventif
  • Elle est indiquée en cas de saignement menaçant.

 TRANSFUSION MASSIVE

Présentation du matériel

  • Il existe en France deux types de concentrés plaquettaires :
    • les concentrés plaquettaires d'aphérèse (CPA)
    • le mélange de concentré plaquettaire standard (MCP) qui sont obtenus de façon différente à partir des donneurs
  • Les deux produits sont anti-coagulés par une solution à base de citrate. Ils ne bénéficient d'aucune méthode d'inactivation virale
  • Ces produits sont conservables cinq jours sur agitateur à température ambiante dans les CTS
  • Ils doivent être transfusés dans les six heures après distribution
  • Les CPA et les MCP ne doivent pas êtres conservés ou stockés dans un réfrigérateur ; ils sont déleucocytés depuis le 01/04/98

LES CONCENTRES PLAQUETTAIRES D'APHERESE DELEUCOCYTES (CPA)

  • Les CPA proviennent de l'extraction sélective des plaquettes ex vivo par un séparateur de cellules ce qui permet de restituer au donneur les globules rouges et une partie du plasma ; on peut donc prendre beaucoup de plaquettes à chaque séance
  • Chaque poche de CPA contient plusieurs unités qui proviennent d'un seul donneur
  • Le contenu en plaquettes d'un CPA (2 à 8 1011 plaquettes) dépend :
    • de la numération plaquettaire du donneur
    • du type de séparateur de cellule et de sa programmation
    • de la durée de l'aphérèse (1h à 2h30)

LE MELANGE DE CONCENTRE PLAQUETTAIRE STANDARD (MCP)

  • Le MCP provient de 4 à 8 dons de sang, issus de donneurs du même groupe ABO, dont on a extrait les plaquettes in vitro dans les 24 heures suivant le prélèvement
  • Chaque poche de MCP est donc issue de 4 à 8 donneurs ce qui augmente d'autant, pour chaque transfusion, le risque de transmission virale

COMPARAISON ENTRE CPA ET MCP

  • Les arguments rentrant en compte sont la sécurité, l'efficacité, la tolérance et la gestion des stocks
  • Sécurité :
    • elle est en faveur des CPA car chaque poche transfusée provient d'un seul donneur ce qui réduit d'autant le risque viral ; cet argument est moins important actuellement concernant les virus connus et concerne surtout les patients ayant une espérance de vie élevée
  • Tolérance :
    • les études sont discordantes sur le bénéfice des CPA en termes d'accident bactérien et de syndrome frissons/hyperthermie ; ce n'est donc pas un élément de choix
  • Efficacité :
    • les CPA et le MCP sont identiques en termes d'efficacité ; seuls les CPA permettent de transfuser des plaquettes HLA compatibles aux sujets présentant une immunisation anti-HLA (syndrome frisson/hyperthermie, Transfusion Related Lung Injury [TRALI])
  • Gestion des stocks :
    • il n'y a pas suffisamment de donneurs de plaquettes pour permettre de réaliser toutes les transfusions plaquettaires en CPA

TRANSFORMATION ET QUALIFICATION

Transformations

  • Comme les CGR, les concentrés plaquettaires peuvent subir différentes transformations :
    • irradiation (25 à 45 Gy) : inactivation des lymphocytes pour éviter les réactions du greffon contre l'hôte
    • déplasmatisation : prévention des réactions allergiques liées aux protéines
    • cryoconservation : phénotypes rares
    • réduction de volume
    • préparation pédiatrique : fractionnement d'un CP en plusieurs petites poches

Qualifications

  • Comme les CGR, les concentrés plaquettaires peuvent subir différentes qualifications :
    • phénotypage : comme pour les CGR, se dit de toute adéquation (produit/receveur) pour un antigène en plus de ceux du groupe ABO et de l'antigène RH1 (Rh-D) du système rhésus. Il peut s'agir des antigènes du système HLA (human Lymphocytes Antigen) ou des antigènes plaquettaires HPA (Human Platelets Antigen) ; le but est d'éviter la destruction des plaquettes transfusées par l'anticorps du receveur (allo-immunisation) ; les CP HLA ou HPA compatibilisés sont donc indiqués chez les receveurs allo-immunisés contre les systèmes HLA, HPA :
      • patients allo-immunisés par des transfusions ou des grossesses antérieures
      • thrombopénies néonatales allo-immunes
      • purpura post-transfusionnel (PPT) : Il faut en fait à tout prix éviter de transfuser les PPT car cela aggrave la destructions des plaquettes du receveur par un mécanisme non élucidé
      • prévention chez des patients susceptibles de dépendre de transfusions itératives dans le futur (thrombopathies constitutionnelles)
      • prévention de l'allo-immunisation anti-D (femme jeune)
    • compatibilisation : réalisation d'une épreuve au laboratoire testant les plaquettes à transfuser contre le sérum du receveur
    • CMV négatif : issues de donneurs CMV négatifs

CHOIX DU GROUPE PLAQUETTAIRE A TRANSFUSER

  • Il existe des groupes plaquettaires liés aux antigènes plaquettaires (Human Antigen Plaquettaires : HPA) qu'il est préférable de respecter pour prévenir l'allo-immunisation anti-HPA ou la destruction des plaquettes transfusées en cas d'allo-immunisation anti-HPA lors de transfusions ou de grossesses précédentes
  • Les plaquettes sont porteuses des antigènes du système HLA (Human Lymphocyt antigen)
  • Les plaquettes sont porteuses des antigènes ABO en quantité variable d'un sujet à l'autre et d'une plaquette à l'autre chez un même sujet. Il existe deux types d'incompatibilités lorsque les groupes ABO sont différents :
    • l'incompatibilité plasmatique :
      • le plasma du donneur (présent dans le CP) contient des anticorps reconnaissant les antigènes érythrocytaires (ABO) du receveur
      • quand ils sont spontanément hémolysants, ils peuvent induire l'hémolyse des globules rouges du receveur (exemple : receveur A, B ou AB et donneur 0)
      • seuls certains sujets présentent ce type d'anticorps spontanément hémolysants (hémolysines)
      • la rentabilité de la transfusion de plaquette n'est pas altérée
    • l'incompatibilité antigénique :
      • les plaquettes transfusées, porteuses d'antigènes du groupe érythrocytaire ABO sont reconnues par les anticorps anti-érythrocytaires du receveur (exemple : receveur O et donneur A, B ou AB)
      • la rentabilité de la transfusion de plaquettes est diminuée
  • L'idéal est évidemment de respecter tous les antigènes ce qui est en pratique difficile en raison de la rareté des concentrés plaquettaires (un donneur de sang ne donne qu'une UP, peu de donneurs en aphérèse, conservation pendant seulement 5 jours) ; le phénotypage est donc d'autant plus important que le patient est déjà allo-immunisé ou qu'il va être transfusé régulièrement

Description de la technique

QUANTITE DE PLAQUETTES A TRANSFUSER

  • Il est classique de parler en unités plaquettaires (UP)
  • Une UP correspond à la quantité de plaquettes issues d'un don de sang classique fournissant un culot globulaire rouge (CGR), un plasma et un concentré plaquettaire standard (CP)
  • La transfusion d'un adulte nécessite plusieurs (7 à 10) unités plaquettaires
  • Jusqu'à 40% des plaquettes transfusées sont stockées dans la rate, les autres sont re-distribuées dans le sang.
  • Il faut une UP pour 7 kg de poids, un adulte de 70 kg nécessite donc à peu près 10 UP (c'est pourquoi il faut faire figurer sur la prescription de plaquettes, outre l'indication et le résultat de la numération plaquettaire, le poids du patient)
  • Il s'agit soit d'un mélange de concentrés plaquettaires (MCP) issus de la réunion de plusieurs dons (autant que d'unités demandées), soit d'un concentré plaquettaire d'aphérèse (CPA) issu d'un seul donneur grâce à un séparateur de cellules

Surveillance

SURVEILLANCE CLINIQUE

  • Vérifier l'efficacité de la transfusion plaquettaire : Régression du syndrome hémorragique ou absence d'apparition d'un syndrome hémorragique dans le cas d'une transfusion préventive
  • Signes de mauvaise tolérance :
    • FC, PA, température.
    • fièvre et frissons faisant craindre un choc septique ou un syndrome frisson/hyperthermie
    • allergie : urticaire, bronchospasme, choc anaphylactique

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE

  • Rendement transfusionnel : c'est l'augmentation du taux de plaquettes grâce à la transfusion qui est variable ; en effet, une partie seulement des plaquettes transfusées est redistribuée car une partie (jusqu'à 40%) est séquestrée dans la rate ; d'autre part, une partie des plaquettes transfusées va être détruite ; ces deux effets sont détectés par les numérations plaquettaires de contrôle :
    • redistribution plaquettaire : numération plaquettaire 15 min à 1 heure plus tard
    • destruction plaquettaire : numération plaquettaire 24 heures plus tard
  • Rappelons qu'il n'est plus nécessaire de réaliser un bilan transfusionnel (HIV, hépatites...) en raison du faible risque de contamination

DOSSIER TRANSFUSIONNEL

  • La transfusion de plaquettes doit être consignée dans le dossier transfusionnel avec l'identité de la personne l'ayant réalisée, les numéros des CP et la surveillance
  • Tout effet indésirable doit être consigné
  • Il est de bonne pratique d'y faire figurer l'indication de la transfusion

Bibliographie

  • Recommandations pour la transfusion de plaquettes. Agence Française pour la Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) 2003. www.afssaps.fr

Auteur(s) : Mathias ROSSIGNOL